2021 美国政府冠脉血运重建指南建议狭窄多少放支架？

耐用性结核病病患冠状动脉宽广（皆特指直径宽广）达到多少时敦促血运重建（非常少限于放于前端），2018 欧陆Guide有宽广超过 50% 基础上的一些举荐，具体如下：

1）有所改善预后

任左中段宽广 ＞ 50%；

前降支近段宽广 ＞ 50%；

宽广 ＞ 50% 的 2 或 3 支甲状腺恶性肿瘤新设射血分数 ≤ 35%；

功能学检查有大覆盖面积心肌栓塞（＞ 10%）或侵入性的 FFR 反常；

非常少存等距通畅的甲状腺宽广 ＞ 50%。

其中所 、、 和无需假定有栓塞证据或瘀血凝聚态相关的恶性肿瘤，FFR ≤ 0.8/iFR ≤ 0.89，或主要甲状腺宽广 ＞ 90%。没有人提到宽广相对，但要有 FFR

2）有所改善征状

在有心力衰竭或类似心力衰竭征状的病患，假定有瘀血凝聚态意义（FFR ≤0.8/iFR≤ 0.89）的宽广，最佳药品放于射治疗缺点不佳的可再考虑血运重建。

这次AmericanGuide提到多少宽广可以放于前端呢？

要弄清楚首先要了解该Guide中所 significant（总体）的界定，因为在举荐括弧中所并没有人像欧陆Guide一样标出具体的宽广值，而是以总体的宽广来表示。

再加文献「总体」宽广是特指直径宽广 ≥ 50%，而这次Guide中所将其界定为非任左中段恶性肿瘤直径宽广 ≥ 70%，任左中段 ≥ 50%。将临界性恶性肿瘤的宽广界定在 40%～69% 之间。

Guide特指出方知光正确宽广与冠状动脉分析化学（QCA）时宽广相对可差距 10～20%，我自已领悟方知光评估的宽广相对有可能还会愈来愈重些。

示意图来看具体举荐：

1）临界（宽广 40～69%）恶性肿瘤

病患如果没有人栓塞证据，但有心力衰竭或等同征状，敦促用作 FFR 与 iFR 评估是否无需 PCI（I 类举荐）。

稳固的病患，如果 FFR ＞ 0.8 或 iFR ＞ 0.89，不敦促 PCI（III 类敦促）。

任左中段恶性肿瘤举荐用作 IVUS 评估恶性肿瘤导致相对。

研究认为任左中段覆盖面积 ≥ 6 mm² 是确保安全的，东南亚地区人群有可能可以将这一界值降到 4.5～4.8 mm²。

另外AmericanGuide没有人像前面欧陆Guide一样列出了 5 个有所改善预后和 1 个有所改善征状的特指征，而是将多支恶性肿瘤、任左中段恶性肿瘤、前降支近段恶性肿瘤和非前降支近段恶性肿瘤建构在了一起，没有人显现出等距甲状腺（single vessel），因为这种情况非常少方知。

2）任左中段宽广恶性肿瘤

CABG 能减少耐用性结核病 + 任左中段总体宽广病患的存活率（I 类举荐）。

同样的病患，如果 PCI 很难让恶性肿瘤取得 CABG 一样的血运重建缺点，PCI 为 IIa 类举荐，也能减少存活率。

3）前降支近段宽广恶性肿瘤

耐用性结核病，如果 LVEF 短时间，血运重建是否能减少存活率还不确定，只是 IIb 类举荐。（这有可能受到了 ISCHEMIA 等研究的影响）

4）单支或两支非前降支近段的宽广恶性肿瘤

耐用性结核病，EF 短时间，单支或两支非前降支近段的总体宽广恶性肿瘤，血运重建对有所改善存活率无益（III 类，无讨价还价举荐）。

耐用性结核病，非总体的病理（＜ 70%）或功能性（FFR ＞ 0.8）宽广，不敦促血运重建（III 类，有害敦促）。

小结

以上特指征皆是在耐用性结核病的前提下，STEMI 和 NSTE-ACS 除外。

总体来说，2021 AmericanGuide对耐用性结核病的血运重建特指征愈来愈严格，还特别强调了以病患为中所心及医患相关联决策的想法，在让病患显然决定之前有充分的时间透过再考虑，并给予替代方案。